COTISATION AFIO 2008

Cotisation A.F.I.O. 2008 = 100 Euros, et 60 Euros pour les retraités
( Validité du 1 Janvier 2008 au 31 Décembre 2008 )

Règlement par chèque à adresser dès à présent à :
Dr. Philippe WELSCH - 293 bis, avenue de Dunkerque - 59160 LOMME
Accompagné de cet imprimé dûment rempli

Madame, Monsieur : ..................................................................

Prénom : ......................................................................................

Profession : ..................................................................................

Titres : .............................................................................................................................................................

Adresse : ..........................................................................................................................................................

Ville : ......................................................................... Code Postal: ......................................

Téléphone: ............................................ Fax : ....................................... E mail : ...........................................

Distinctions : ....................................................................

Si vous êtes un nouveau membre AFIO, veuillez joindre deux photos d’identité et indiquer les noms de vos deux parrains choisis parmi les membres du Conseil d’Administration :

1er parrain :

2ème parrain :

Président : Dr Claude LABORIER - 29, rue de Talant - 21000 DIJON - Tél. 0380436081
Secrétaire Général : Dr Guy COLLET - 13, rue de la Lionne - 45000 ORLEANS - Tél 0238535642
Trésorier: Dr Philippe WELSCH - 293 bis, avenue de Dunkerque - 59160 LOMME -Tél 0320923710
Internet : www.afioasso.org/ Email : <afio@afioasso.org>